呼伦贝尔市特殊需要儿童少年送教上门服务现状调查(送教学生) 9页

主要障碍类型:伴随障碍：_伴随疾病：_诊断时间：呼伦贝尔市特殊儿童、少年送教上门服务现状和需求调查问卷(一)(学生情况调查卷)(送教上门学生入户调查用)老师您好，木问卷g在调查送教上门学生的基木情况及耑求，是入户通过询问家长及观察后对送教上门学生进行调查的问卷，所提供的所冇信息不会泄尜，但您捉供的信息会汇总到所有调查对象的信息中，用于特殊需要儿童、少年的教育训练以及和关政策制度的制定等。呼伦贝尔市特殊教育研究指导十心第一部分基本信息学生姓名：性别：_出生年月：:身高：体重：主要照料者称诮：文化程度：职业：年龄：第二部分诊程度：程度：诊断机构名称：第三部分家庭的基本情况一、家庭环境情况1、物理环境：(1)学生家庭奋无卫生间□奋□无(2)学牛在家奋无独立房间□有□无(3)学生家庭奋无无障碍没施□有(名称：)□无2、7:生家庭结构：家庭人U1数：；家庭子女数：；特殊学生排行：3、社会经济地位：(1)是否低保？□是□否(2)家庭年总收入？4、邻里关系 （1）有无邻居经常上门聊天□经常□偶尔□无（2）有无小伙伴经常上门陪孩子玩□经常□偶尔□无（3）有无经常带孩子去邻居家串门□经常□偶尔□X5、其他（1）学生家庭有无屯脑□有□无（2）学尔会不会使川电脑□会□不会（3）学生家庭有无康复训练的器材□有（名称：)□无（4）有无康复辅具，如助听器、矫正鞋□有（名称：）口无（5）家庭里的康复器材和康复辅:n是哪家部门提供的？二、家庭成员情况1、母亲健康状况口健康口有残疾残疾类型程度□有疾病病名2、父亲健康状况□健康□有残疾残疾类型程度口宥疾病病名三、家庭服务情况1、家庭人员中主耍是谁负责照料孩子的□母亲□父亲□爷爷奶奶口外公外婆□其他人员2、家庭人员对孩子主要照料什么内界（多选）□穿脱衣服□吃饭□大小便□其他3、家长用于对孩子的教竹时M□平均每天一个小时口平均每天半个小时□偶尔教育□从不教竹（如果选择这一项，以下第4题一第6题不做）4、家庭人员中主耍是谁负责教育孩子的□母亲□父亲□爷爷奶奶□外公外婆□其他人员 5、家庭人员对孩子主耍教育什么内容（多选）□识字口计算□行为习惯的养成（写出具体的行为习惯：）□其他6、家庭人员对孩子的教育使用Y哪些教材（多选）□普通学校的教材（写出学科：）□辅读学校的教材（写出学科：）□通过电脑上网进行教育□其他读本等（写出读本等的名称：）7、家长用于对孩子的康笈训练吋间□平均每天一个小时口平均每天半个小吋□偶尔训练□从不训练（如果选择这一项，以下第8题一第10题不做）8、家庭人员中主要是谁负责对孩子进行康复训练□母亲□父亲□爷爷奶奶口外公外婆□其他人员9、家庭人员对孩子主要康复训练什么内容（选择训练领域并ft体写出训练项门）（多选）□运动□感知□认知□语言沟通□社会适成□生活照料口其他10、家庭人员对孩子康复训练使川的设备（包拈£）制的康复器具）（选择训练领域并具体写出训练使用的设备名称）（多选）□运动□感知□认知□语言沟通□社会适应□生活照料□其他四、社会为家庭提供服务情况1、孩子接受过哪些机构的服务（多选）□特殊学校口普通学校口残联□医院□私立机构口其他2、特教学校老师为孩子提供送教上门的频次□每周1次□每月2次□每月1次□其他 3、特教学校老师为孩子提供送教I:门每次的吋间口每次半小吋□每次1小吋□每次1个半小吋□其他4、特教学校老师为孩子提供服务的内容5、•洩通学校老师是否为孩了提供送教上门服务□足（选“足”请完成下列儿项）口否（1）服务频次：（口每周1次□每月2次□每月1次□其他）（2）服务内容：6、残联部门足荇为孩子提供服务□是（选“是”诺完成下列几项）□否（1）服务频次：（口每周1次□每月2次□每月1次□其他）（2）服务内容：7、医生足否为孩子进行上门服务？口是（选“是”诺选下列几项）口否□定期（□一个月一次□一学期两次□一学期一次□一年一次）□不定期，有需求再提供服务8、孩子足否去过康笈机构进行康笈训练□足（选“足”请具体写出下列儿项）□否（1）0前足否还在康复训练（□足□否）（2）写出孩子曾经去过的康S机构名称丼写出机构的性质：机构名称：L□公立□私立）机构名称：L□公立□私立）（3）去机构康笈训练的频次（每月儿次）：（4）去机构康复训练的内容：（5）在机构康笈训练每年支出的费川： （6）这些康复赀用ft体有哪些部门负责（毡括自理）：9、家长还需要奋关部门为孩子提供哪些服务？第四部分送教上门学生发展现状调查一、学生疾病史情况1、既往病史:口无□有（具体写出）2、疾病治疗:口无□有（具体写出）3、手术史：□X□有（具体写出）二、学生出生缺陷情况 口腭裂口唇裂□唇裂合外腭裂口小耳（包拈无耳）□外耳其他畸形□其他□家长X法提供2、祌经系统有无缺陷:□无□有□脊柱裂□先天性脑积水口唐氏综合症□其他□家长无法提供3、循环系统宥无缺陷:□无□有□先天性心脏病□其他□家长无法提供4、消化系统有无缺陷:□无□有□食道闭锁或狭窄□直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）□先天性隔油□其他□家长无法提供□尿道下裂□膀胱外翻□其他□家无法提供5、泌尿生殖系统有无缺陷：□无□有6、骨骼肌肉系统宥无缺陷：口无口有□多指（趾）□并指（趾）□肢体缩短〔包括缺桁（趾）、裂手（足））□其他7、遗传代谢障碍:□无□有□家长尤法提供□先天性甲状腺功能低卜‘（CH）□苯闪酮姒症（PKU）□先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、□家长无法提供口葡萄糖6-磷酸脱鉍酶缺陷症（G-6-PD）□其他8、其他缺陷畸形口无□有三、学生发展现状（没有标注“多选”的都是“单选”）（一）感觉运动1、视觉（在矫正之后）口看尔西无困难□看尔西有很大困难□没有视力2、听觉（在矫正之后）□听无困难口听有很大困难□没有听力3、肢体功能（多选）口右上肢使用不好□左上肢使用不好口右下肢使用不好□左下肢使用不好4、双手控制能力（多选） □双手能抓住一个篮球口单手能抓起杯f口能川人拇指和其他手指抓握口都不会5、走和跑（多选）□能跨、蹦或跳□跑步很少摔跤□能自己上下楼梯□能自己行走□都不会6、身体平衡□单脚站立达5秒以上□双脚站立不扶□站立要扶□坐不要扶□坐不稳或只能卧位（二）生活自理1、饮水□不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水□不给于帮助，则不能从杯里或碗里喝水□都不会2、餐ft使用技巧□能川筷子进食□不会川筷子，以能川调羹进食口只能川手抓□家长喂食3、排便自理能力（多选）□人小便吋£）己脱裤子己蹲便器口正确使川手纸口便后己穿上裤子□都不会4、穿脱衣服□能穿脱各种季节的衣服□在提醒沿能穿脱S季的衣服□在提醒后能穿脱各种季节的衣服□完伞靠别人穿衣服5、穿鞋□能穿鞋、系鞋带、左右正确□能穿没有鞋带的鞋□在提醒下穿鞋□都不会6、洗手洗脸□完全自己洗手洗脸，洗得干净□在帮助下洗手洗脸□不会7、洗澡□a己准备和完成洗澡□在帮助下&己可洗擦部分身体□不会口不会8、综合自理功能□a己能整理床铺□在帮助卜*能整理床铺（三）语言发展1、发音淸晰度（多选）□发音正常□讲话声低、弱、耳语或难听到口讲话缓慢、拖拉或吃力□讲话急骤、加速或突促□讲话停顿、吞吐或其他不正常□发音常中断2、理解（多选）□能理解故事情节□能理解句子□能理解诎语□什么都不理解 3、计数□能做十位数加、减法，如64-46=?□能计数10个以上的物体或进行个位数加减法□能按顺序数到10□能区別“多”和“少”□完全不理解数的概念4、词的使川□描述事物时，能讲人、物的名称□能讲几个简单的词，如爸爸，饭，菜等口无词语5、句子□能用“因为…所以”、“虽然…但是”等构成S杂句□能用“为什么”、“怎么”、“什么”等词提出问题□只能讲简单句子□只能讲一些原始短句或词□都不会6、对话（多选）□能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语□能M来访客人交谈家人去向或问淸來访事由□能和別人谈论或辩论某些事情如体育、家庭、集体活动等□都不会7、阅读□能阅读简单故事，笑话或连环画□能识数字和挑读10个以上正楷字□不识字8、书写□能书写io个字以上的句子□能书写£）己的姓名□不能或儿乎不能书写9、综合语言功能（多选）□讲得通道理口别人讲话时有恰当的反应口谈吐一般合情理□能阅读一些15、报或杂志□几乎没有困难地复述一个故事口都不会（四）其他1、注意力□能集屮注意有0的活动15分钟□能集中注意至少5分钟□集中注意不足5分钟2、交往能力□能与别人侖短吋间交往□被动地对别人交往要求做出反应口对别人没宥反应3、独立外岀□可柱返于近街或近村□可往返于同街或同村□可到近邻家审门□无法独立出门4、吋间概念（多选）□看钟表说出吋间，准确到分钟□懂得吋间不同表示法，如“9:45”足“10点差一刻” □能根据天气估计吋间（例如太m、月亮等）□都不会